Formularz zgłoszeniowy przystąpienia do Programu Pomocy Chorym w skrócie PPCh

Formularz zgłoszeniowy przystąpienia do Programu Pomocy Chorym w skrócie PPCh

Przez wypełnienie formularza zgłaszam chęć przystąpienia do PPCh.

Dane osobowe:

Imię *
Nazwisko *
PESEL *

Dane adresowe:

Ulica *
Nr domu *
Nr mieszkania
Miejscowość *
Kod pocztowy *

Dane kontaktowe:

Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
Adres email *

W przypadku osoby niepełnoletniej lub niezdolnej do wykonywania czynności prawnych, proszę zaznaczyć tę opcję i podać poniżej dane przedstawiciela ustawowego

Reprezentowanym przez:

Dane osobowe:

Imię *
Nazwisko *
PESEL *

Dane adresowe:

Ulica *
Nr domu *
Nr mieszkania
Miejscowość *
Kod pocztowy *

Dane kontaktowe:

Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
Adres email *










Zaświadczenie lekarskie:

Załącz zaświadczenie lekarskie **


* Pola obowiązkowe.

** Potwierdzeniem faktu bycia osobą chorą/ niepełnosprawną/inne, powinno być zeskanowane lub sfotografowane zaświadczenie lekarskie lub wypis ze szpitala (strona potwierdzająca tożsamość oraz diagnozę); oryginał zaświadczenia osoba przystępująca do PPCh powinna przechowywać do wglądu i przedstawić drogą pocztową na każdorazowe wezwania Fundacji.

*** Przesłanie zaświadczenia w formie skanu, drogą elektroniczną przyspiesza proces akceptacji nowego członka PPCh, jeżeli nie mają Państwo możliwości przesłania skanu, proszę dokończyć proces rejestracji elektronicznej, a zaświadczenie niezwłocznie przesłać pocztą.