Stanowisko Sekcji SM i Neuroimmunologii PTN ws. szczepień przeciwko wirusowi SARS-CoV-2 chorych z SM

Stanowisko Sekcji SM i Neuroimmunologii PTN ws. szczepień przeciwko wirusowi SARS-CoV-2 chorych z SM

Grupa robocza ekspertów Sekcji Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego opracowała stanowisko na temat szczepień przeciwko wirusowi SARS-CoV-2 szczepionką firmy Pfizer/BioNTech u chorych na stwardnienie rozsiane (SM). Ustalenia powstały w oparciu o opinie ekspertów i dane uzyskane z piśmiennictwa do dnia 4.01.2021 r.

Szczepienia przeciwko wirusowi SARS-CoV-2 nie były dotąd stosowane u pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi, w tym z SM. Wnioskowanie kliniczne w tym kontekście należy opierać na doświadczeniach wynikających ze stosowania innych szczepionek, a także na wiedzy z zakresu immunologii, wakcynologii i wirusologii. Dostępna w Polsce szczepionka przeciwko SARS-CoV-2 firmy Pfizer/BioNTech jest szczepionką mRNA, która nie ma możliwości wywołania infekcji, a jedynie powoduje w organizmie ludzkim syntezę białka wirusa SARS-CoV-2 (a nie czynnego wirusa), które wywołuje odpowiedź immunologiczną, warunkującą przyszłą odporność pacjenta. Pełen cykl szczepień obejmuje dwie dawki (0 i minimum 21 dni od pierwszej iniekcji). Szczepionki RNA dotychczas były stosowane w onkologii oraz w ramach zapobiegania infekcjom wywoływanym przez wirusy Ebola i Zika. Wydaje się, że zasady stosowania i bezpieczeństwo szczepionki przeciwko SARS-CoV-2 są zbliżone do zasad opracowanych dla inaktywowanych szczepionek przeciwko grypie sezonowej. Należy jednak mieć na uwadze, że stosowanie niektórych terapii modyfikujących przebieg SM może powodować zaburzenia wytworzenia odporności poszczepiennej.

1. Chorzy na stwardnienie rozsiane powinni stosować się do ogólnych reguł profilaktyki zakażenia wirusem SARS-CoV-2 i zasad szczepień przeciwko temu wirusowi obowiązujących w naszym kraju, w tym opisanych w charakterystyce produktu leczniczego szczepionki*. Należy śledzić na bieżąco informacje w tym zakresie na dostępnych stronach Ministerstwa Zdrowia.

2. Pacjenci z rozpoznanym SM, którzy nie stosują leczenia modyfikującego przebieg choroby

U tych pacjentów, należy rozważyć jak najszybsze wykonanie szczepień, szczególnie jeśli planowane jest włączenie terapii fingolimodem, alemtuzumabem, kladrybiną lub okrelizumabem.

3. Szczepienia u pacjentów leczonych terapiami modyfikującymi przebieg SM

3.1. Pacjenci leczeni interferonami beta, octanem glatirameru, teryflunomidem, fumaranem dimetylu oraz natalizumabem

Na podstawie dostępnych danych wydaje się, że u chorych leczonych tymi terapiami nie powinny wystąpić ani problemy związane z bezpieczeństwem, ani ze skutecznością szczepionki przeciwko SARS-CoV-2. Podanie szczepionki można rozważać na każdym etapie leczenia (nie jest konieczna zmiana harmonogramu terapii). W przypadku fumaranu dimetylu, ze względu na stosunkowo często występującą przy tej terapii limfopenię, przed podaniem szczepienia należy oznaczyć poziom limfocytów. W przypadku limfopenii, należy rozważyć odroczenie szczepienia do czasu osiągnięcia liczby limfocytów powyżej 800 komórek/mm3, aby zminimalizować ryzyko braku skuteczności szczepienia.

3.2. Pacjenci leczeni fingolimodem, okrelizumabem, alemtuzumabem oraz kladrybiną

Należy poinformować chorych leczonych w/w lekami o możliwości niepełnej odpowiedzi na szczepienie (niepełnej skuteczności szczepionki), co wynika z mechanizmów działania tych preparatów. Właściwy moment podania szczepionki w cyklu leczenia pozwala znacząco zwiększyć jej skuteczność. Ponadto, w grupie pacjentów leczonych w/w lekami zaleca się zaszczepienie członków rodziny i osób z bliskiego kontaktu, aby minimalizować ryzyko infekcji (tzw. „szczepienie kokonowe”).

A. Leczenie fingolimodem. Obecnie brak jest wystarczających danych, by u pacjentów leczonych fingolimodem zalecać przerwanie leczenia na czas szczepienia — szczepienie można rozważać niezależnie od harmonogramu przyjmowania leku. U chorych z bardzo niskimi poziomami limfocytów należy indywidualnie ocenić potencjalną korzyść związaną ze szczepieniem, które może nie przynieść efektu uodpornienia.

B. Leczenie okrelizumabem. U chorych, u których planujemy rozpoczęcie terapii okrelizumabem, szczepionka powinna być podana w taki sposób, aby cykl szczepień zakończyć ponad miesiąc (ok. 4–6 tyg.) przed rozpoczęciem terapii. Jeśli zaszczepienie chorego nie było możliwe przed rozpoczęciem leczenia, można rozważyć podanie szczepionki w trakcie terapii. Z punktu widzenia mechanizmów immunologicznych najbardziej odpowiednim punktem czasowym szczepienia wydaje się okres pomiędzy 4 a 6 miesiącem od podania ostatniej dawki okrelizumabu tak, aby zakończyć cykl szczepień na ok. 4–6 tygodni przed podaniem kolejnej dawki leku. Jeśli stan kliniczny uniemożliwia podanie szczepienia według powyższych zasad, a korzyści płynące ze szczepienia są bardzo duże i wyraźnie przewyższają ewentualne ryzyko wystąpienia rzutu choroby, można rozważyć odroczenie podania kolejnej dawki leku, aby przeprowadzić pełny cykl szczepienia po 5–6 miesiącach od ostatniej dawki okrelizumabu. Przy podejmowaniu decyzji o podaniu kolejnej dawki leku pomocne może być fenotypowanie limfocytów B z oceną odsetka limfocytów CD19/CD20 oraz ocena poziomu IgG, IgM i IgA, które to wyniki wskazują, czy u pacjenta doszło już do repopulacji limfocytów B.

U chorych, którzy z jakichkolwiek przyczyn zakończyli leczenie okrelizumabem, szczepienie najlepiej przeprowadzić po min. 6 miesiącach od podania ostatniej dawki leku lub po potwierdzeniu repopulacji limfocytów B.

C. Terapie skutkujące rekonstytucją układu immunologicznego (doustna kladrybina, alemtuzumab). U tych pacjentów szczepienie można rozważyć minimum 3–6 miesięcy po podaniu kursu leczenia. Skuteczność szczepienia może być ograniczona, jeśli ostatni cykl terapii miał miejsce w okresie poprzedzających 12–24 miesięcy. W przypadku pacjentów, którzy wymagają podania kolejnego cyklu leczenia w drugim roku terapii, bezpieczne wydaje się odroczenie podania kladrybiny/alemtuzumabu do czasu podania dwóch dawek szczepionki i odczekania odpowiedniego okresu do wytworzenia odporności poszczepiennej. Szczepienie powinno zostać zakończone minimum 6 tygodni przed podaniem leku.

4. Pacjenci leczeni innymi terapiami immunosupresyjnymi (mitoksantron, cyklofosfamid, azatiopryna, metotreksat)

Szczepienie wydaje się bezpieczne, jednak należy pamiętać, że może nie dojść do wytworzenia odporności poszczepiennej.

5. Pacjenci z rzutem choroby leczeni wysokimi dawkami kortykosteroidów

W przypadku pacjentów przyjmujących > 40mg prednizonu lub ekwiwalentów przez ≥ 7 dni lub > 20mg prednizonu lub ekwiwalentów przez ≥ 14 dni, w tym chorych po krótkotrwałym 3–5-dniowym dożylnym leczeniu metyloprednizolonem w dawce 500mg-1 g/dobę), szczepienie może być rozważane po upływie minimum 4–6 tygodni od zakończenia leczenia kortykosteroidami, aby zapewnić optymalne możliwości wytworzenia odpowiedzi poszczepiennej. Zaszczepienie w krótszym odstępie czasu wydaje się bezpieczne, ale może być nieskuteczne.

6. Chorzy z postacią wtórnie i pierwotnie postępującą stwardnienia rozsianego

Tacy pacjenci często znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka ciężkiego przebiegu infekcji COVID-19, z uwagi na bardziej zaawansowany wiek i większą niepełnosprawność. Większość tych pacjentów nie otrzymuje leków immunosupresyjnych, które mogą ograniczać skuteczność szczepień przeciwko SARS-CoV-2. Wydaje się, że w tej grupie chorych bilans korzyści znacząco przewyższa ewentualne ryzyko związane ze szczepieniem.

7. Każdą decyzję należy podejmować indywidualnie, we współpracy z pacjentem, biorąc pod uwagę ryzyko narażenia na zakażenie wirusem SARS-CoV-2, rodzaj terapii, stan układu odpornościowego, ogólny stan zdrowia pacjenta i współwystępowanie innych chorób.

*od tego momentu w tekście określenie „szczepienie” lub „szczepionka” jest używane w odniesieniu do szczepienia przeciwko wirusowi SARS-CoV-2 szczepionką inaktywowaną firmy Pfizer/BioNTech.

Monika Nojszewska, Alicja Kalinowska, Monika Adamczyk-Sowa, Alina Kułakowska, Halina Bartosik-Psujek — Sekcja Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego

Źródła:

  1. Bar-Or A, Calkwood JC, Chognot C i wsp. Effect of ocrelizumab on vaccine responses in patients with multiple sclerosis. The VELOCE study. Neurology 2020;95(14):e1999-e2008. doi: 10.1212/WNL.0000000000010380.
  2. Ciotti JR, Valtcheva MV, Cross AH. Effects of MS disease-modifying therapies on responses to vaccinations: A review. Mult Scler Relat Disord. 2020;45:102439. doi: 10.1016/j.msard.2020.102439.
  3. Farez MF, Correale J. Immunizations and risk of multiple sclerosis: systematic review and meta-analysis. J Neurol. 2011;258(7):1197-206. doi: 10.1007/s00415-011-5984-2.
  4. Farez MF, Correale J, Armstrong MJ i wsp. Practice guideline update summary: Vaccine preventable infections and immunization in multiple sclerosis: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2019;93(13):584-594. doi: 10.1212/WNL.0000000000008157.
  5. Lebrun C, Vukusic S; French Group for Recommendations in Multiple Sclerosis (France4MS) and the Société Francophone de la Sclérose En Plaques (SFSEP). Immunization and multiple sclerosis: Recommendations from the French multiple sclerosis society. Mult Scler Relat Disord. 2019;31:173-188. doi: 10.1016/j.msard.2019.04.004.
  6. Loebermann M, Winkelmann A, Hartung H-P i wsp. Vaccination against infection in patients with multiple sclerosis. Nat Rev Neurol 2012;8(3):143-51. doi: 10.1038/nrneurol.2012.8.
  7. Mailand MT, Frederiksen JL. Vaccines and multiple sclerosis: a systematic review. J Neurol. 2017;264(6):1035-1050. doi: 10.1007/s00415-016-8263-4.
  8. Moiola L, Barcella V, Benatti S i wsp. The risk of infection in patients with multiple sclerosis treated with disease-modifying therapies: A Delphi consensus statement. Mult Scler. 2020;1352458520952311. doi: 10.1177/1352458520952311. Online ahead of print.
  9. Nitsch-Osuch A. Szczepienia ochronne u chorych z MS. MS Report 2018;4:5-9.
  10. Pellegrino P, Carnovale C, Perrone V i wsp. Efficacy of vaccination against influenza in patients with multiple sclerosis: The role of concomitant therapies. Vaccine 2014;32(37):4730-5. doi: 10.1016/j.vaccine.2014.06.068.
  11. Reyes S, Ramsay M, Ladhani S i wsp. Protecting people with multiple sclerosis through vaccination. Pract Neurol. 2020;20(6):435-445. doi: 10.1136/practneurol-2020-002527.
  12. Riva A, Barcella V, Benatti S i wsp. Vaccinations in patients with multiple sclerosis: A Delphi consensus statement. Mult Scler. 2020;1352458520952310. doi: 10.1177/1352458520952310. Online ahead of print.
  13. Waldman RA, Creed M, Sharp K i wsp. Letter in Reply: Toward a COVID-19 Vaccine Strategy for Pemphigus Patients on Rituximab. J Am Acad Dermatol. 2020 Oct 29:S0190-9622(20)32896-6. doi: 10.1016/j.jaad.2020.10.075. Epub ahead of print. PMID: 33130180; PMCID: PMC7598732.
  14. Wiedermann U, Sitte HH, Burgmann H i wsp. Impfungen bei Immundefekten/Immunsuppression – Expertenstatement und Empfehlungen. Wien Klin Wochenschr. 2016;128(Suppl 4):337-76. doi: 10.1007/s00508-016-1033-6. (niem.)
  15. Williamson EML, Chahin S, Berger JR. Vaccines in multiple sclerosis. Curr Neurol Neurosci Rep. 2016;16(4):36. doi: 10.1007/s11910-016-0637-6.
  16. Zheng C, Kar I, Chen CK i wsp. Multiple Sclerosis Disease-Modifying Therapy and the COVID-19 Pandemic: Implications on the Risk of Infection and Future Vaccination. CNS Drugs. 2020;34(9):879-896. doi:10.1007/s40263-020-00756-y
  17. Zrzavy T, Kollaritsch H, Rommer PS i wsp. Vaccination in multiple sclerosis: Friend or foe? Front Immunol. 2019;10:1883. doi: 10.3389/fimmu.2019.01883. eCollection 2019.
  18. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/comirnaty-epar-product-information_pl.pdf