Formularz zgłoszeniowy przystąpienia do Programu Pomocy Chorym w skrócie PPCh

Formularz zgłoszeniowy przystąpienia do Programu Pomocy Chorym w skrócie PPCh

Przez wypełnienie formularza zgłaszam chęć przystąpienia do PPCh.

    Dane osobowe:

    Imię *
    Nazwisko *
    PESEL *

    Dane adresowe:

    Ulica *
    Nr domu *
    Nr mieszkania
    Miejscowość *
    Kod pocztowy *

    Dane kontaktowe:

    Telefon stacjonarny
    Telefon komórkowy*
    Adres email *

    W przypadku osoby niepełnoletniej lub niezdolnej do wykonywania czynności prawnych, proszę zaznaczyć opcję Dane przedstawiciela ustawowego i podać poniżej dane przedstawiciela ustawowego.

    Dane przedstawiciela ustawowego

    Reprezentowanym przez:

    Dane osobowe:

    Imię *
    Nazwisko *
    PESEL *

    Dane adresowe:

    Ulica *
    Nr domu *
    Nr mieszkania
    Miejscowość *
    Kod pocztowy *

    Dane kontaktowe:

    Telefon stacjonarny
    Telefon komórkowy*
    Adres email *










    Zaświadczenie lekarskie:

    Załącz zaświadczenie lekarskie **


    * Pola obowiązkowe.

    ** Potwierdzeniem faktu bycia osobą chorą/ niepełnosprawną/inne, powinno być zeskanowane lub sfotografowane zaświadczenie lekarskie lub wypis ze szpitala (strona potwierdzająca tożsamość oraz diagnozę); oryginał zaświadczenia osoba przystępująca do PPCh powinna przechowywać do wglądu i przedstawić drogą pocztową na każdorazowe wezwania Fundacji.

    *** Przesłanie zaświadczenia w formie skanu, drogą elektroniczną przyspiesza proces akceptacji nowego członka PPCh, jeżeli nie mają Państwo możliwości przesłania skanu, proszę dokończyć proces rejestracji elektronicznej, a zaświadczenie niezwłocznie przesłać pocztą.